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奥巴马医疗保险介绍(Obamacare, ACA)

已更新:2021年8月27日

大家都知道,美国医保计划品种繁多、条例复杂、术语生涩。在大公司工作的人不太了解医疗保险还好,因为大多数公司只提供有限的几种计划供大家选择,而且每年的变化也不是太大,所以大家不求甚解也无妨。但是对于个人以及小企业来说,他们就不得不在医保市场寻求方案,这些众多的保险公司和保险计划让很多人不知所措,无从选择。即使买了医疗保险,也不一定了解医疗保险的一些规则,不能充分利用。

美国的医疗保险基本可以按年龄(Age)和收入(Subsidies)来简单区分成以下几类:

  • 年龄超过65,收入超过贫困线一定比例,选择联邦医疗保险(Medicare);

  • 年龄超过65,但是收入低于贫困线,选择Dual Eligible的Medicare,也就是Medicare和Medicaid一起负责的医疗保险;

  • 65岁以下,收入低于贫困线的一定比例,成年人可以使用Medicaid,小孩可以使用CHIP(Children's Health Insurance Program)

  • 65岁以下,收入超过贫困线的一定比例,可以使用奥巴马医疗保险 (Obamacare)。当然如果收入较高,拿不到奥巴马医疗保险的税务补贴,也可以选择off-marketplace 等private insurance。

当然,上面的分类在很多特殊情况下是可以交叉的,比如65岁以下,但是如果是残疾,也是可以申请联邦医疗保险Medicare的。除此以外,很多人由于身份的问题申请不了上面的保险,也可以考虑临时保险,旅游保险等。

每年年底都是联邦医疗保险(Medicare)的开放期(10/15~ 12/7)和奥巴马医疗保险(Obamacare,或Affordable Care)的开放期(11/1/2020~ 12/15/2020),很多人都需要重新选择下一年的医保计划,为了帮助大家更好的了解和选择合适的医保计划,以及正确的使用我们选择的计划,我们在过去一段时间推出了联邦医疗保险(Medicare)系列文章。

这篇文章我们着重介绍一下家庭医疗保险,也就是奥巴马保险(Obamacare)。

 

奥巴马保险(Obamacare)是什么?

Obamacare 是奥巴马总统2010年签订的医疗法案,俗称奥巴马医疗法案(Obamacare), 学名是《患者保护与平价医疗法案》(PPACA, Patient Protection and Affordable Care Act)。奥巴马医疗法案出台以前有15 Million的人没有医疗保险,奥巴马医疗法案试图通过三大方面来改善这一处境。

1、覆盖更多的人(More People)

  • Obamacare 扩展了Medicaid的覆盖范围(Medicaid expansion) ,当然不同的州可以选择不参与Medicaid expansion,比如密西根之前的Medicaid 要求收入在54% FPL以下,扩展以后Medicaid覆盖的范围扩大到133% FPL。

  • 联邦建立医疗保险市场平台(Health Insurance Marketplace) 用于登记和购买医保,这个平台也称为Exchange。

  • 联邦给予收入在联邦贫困线(FPL,Federal Poverty Level) 100%~400%之间的个人或家庭税收抵免和补助(Premium Tax Credit, PTC),用来帮助支付保险费用。

  • 26岁以下的年轻人可以作为dependent参加Obamacare保险。

  • 同时联邦强制美国居民必须参加符合法律规定的医疗保险(包括公民、绿卡及其他合法居民)。强制雇佣全职员工≥50人的公司必须为员工提供符合要求的医疗保险。

  • 没有参加医疗保险的个人、或者符合条件的雇主不提供医疗保险,政府予以罚款(2019年开始,不参加医疗保险不会有联邦罚款,但可能有州罚款)。

2、更好的保险福利(Better Coverage)

  • 要求参与Marketplace的保险必须有包括10项基本医疗保障;

  • 必须包括预防保健(Preventive care)

  • 不管身体条件如何,参与的保险公司必须承保;不能排除身体不好的受保人;

  • 禁止根据身体健康状况、肤色、性别等收取不同保费;

  • 保费多少只跟年龄以及是否抽烟有关;

  • 增加保险公司运营的透明性,要求保险公司80%的收入必须用到受保人的福利上。


3、更好的健康保险计划:

  • 增加不同医保计划之间的协调合作,比如Medicare/Medicaid Dual Eligible计划;

  • 加强了Fraud & Abuse regulation

  • 继续开发新的健保计划。


经过Obamacare的努力,现在Medicaid expansion 覆盖了16 Million的人,Marketplace也覆盖了16 Million的人,Obamacare覆盖的<26岁的年轻人有3 Million,效果还是蛮不错的。

 

奥巴马医疗保险内容介绍

根据《平价医疗法案》的规定,保险公司针对美国本土居民在Marketplace上销售的医疗保险必须提供最基本的10项医疗服务(Essential Health Benefits),具体包括的项目见下图。保险公司可以增加其它的服务项目,但必须包括这10项最基本的医疗保障。

在医疗保险市场(Health Insurance Marketplace)出售的医疗保险计划通常被称作金属计划(Metal Plan),主要包括四大基本类别:Bronze Plan,Silver Plan,Gold Plan,和Platinum Plan。这四种不同类别保险计划的主要区别在于医疗费用分担比例的不同,具体的分担比例见下图。如果是同一保险公司提供的产品,通常Bronze Plan的保费最低,但个人自行负担的医疗费用的比例最高;而Platinum Plan的保费最高,但个人分担医疗费用的比例最低。

在比较保险费用时,除了要看上面提到的月保费(Premium)、保险公司负担的医疗费用比例(Coinsurance)以外,还要注意在使用保险看病时个人需分担的费用支出,包括自付(Deductible)、定额手续费(Copay)、个人支出最高限额(Out-of-Pocket Maximum) 等,因为这些都会影响到你最终的个人和家庭的医疗开支。

  • 医疗保费(premium) 是参加保险每月的固定支出,无论看病与否都要缴纳。保险费根据你居住的地区、你的年龄、是否吸烟、以及选择的保险计划有关。年龄越大保费越高,吸烟者的保费也比不吸烟者高不少。

  • 自付(deductible) 是指被保人在看病时先需要自己支付一定的医疗费后,保险公司才开始报销以后的费用。

  • 共同保险(Coinsurance) 是指在保险公司报销医疗费用时,要求被保人承担一定比例的费用。例如银计划,保险公司要求受保人付30%的Coinsurance,而保险公司报销其它的70%。

  • 定额手续费(copayment), 许多医疗保险还要求在看病买药时支付固定的费用,这就是Copayment。

  • 最高限额(Out-of-Pocket Maximum), 为了保护病人陷入财务危机,平价医疗法规定保险计划必须对受保人的每年的个人支出设立最高限额。这些费用包括Deductible, Coinsurance, Copay, 但是月保费不在内。通常Out-of-Pocket Maximum每年会调整。例如2020最高限额是$8,150(个人),$16,300 (家庭),而2021年调整到$8,550(个人),$17,100 (家庭)。

上面这些名词的介绍,以及美国医疗保险的网络系统介绍请参考文章【医疗保险基本知识】。

需要注意的是,月保费是购买保险的固定支出,其它支出则根据个人看病的情况而定。看病越多,医疗费用越多。所以,在比较选择医疗保险时,不要只看月保费的高低,也要注意其它的项目,比如Deductible, Coinsurance, Copay, Out-of-Pocket-Maximum等,根据自己可能在明年看病情况,预估一下自己是否能够承受。如果是比较健康的年轻人,平常不太看病,选择月保费低,但自付高一些的保险计划,可能比较划算。如果身体不好,医疗费用较多,选择保险费高但自付少的保险计划,可能会帮您节省费用。

 

政府的医疗保险补贴

由于《平价医疗法案》的规定Marketplace上销售的医疗保险必须提供最基本的10项医疗服务,再加上美国的医疗本来就昂贵,所以保费高是可想而知。下图是2021年Blue Care Network 最便宜的一款银计划(40多岁的4口之家) 是$1,218/月,一年就是$14,616。这一大笔钱对一个低收入家庭的负担是可想而知。

正因为如此,联邦给低收入的个人和家庭(100% ~ 400% FPL之间,参考下图)提供购买医疗健康保险的补贴,也就是医疗保费税收抵免(Premium Tax Credits),用来帮助支付每月的保险费。

申请保费税收抵免时,需要提供申请人的个人或家庭中每个成员的个人信息,因为这些信息会被送到移民局(USCIS) 、国税局(IRS)和社安局(SSA) 一起进行核实。获得保费税收抵免(PTC) 有两种方法:

  • 在申请保险的时候选择立即获得补贴,Marketplace会根据你提供的个人信息以及预估收入,计算出预估的保费税收抵免(Advance Premium Tax Credit, APTC)。这样在购买保险的时候,我们只需要支付扣除APTC后的保费即可,而APTC那一部分由联邦向保险公司支付。

  • 我们也可以选择先自己支付全额的保费,在下一年报税时由国税局IRS根据我们的实际收入,计算出可以获得的保费税收抵免PTC,由国税局退回我们应得的保险补贴。

上面提到,我们能够拿到的PTC跟收入水平密切相关。还是拿上面的40多岁的4口之家来做例子,如果收入是$70,000/年,他们能拿到$601/月的PTC,在保险一模一样的情况下,每月付的保费从$1,218/月降到$617/月。如果他们的收入只有$60,000/年,能拿到$738/月的PTC,每月付的保费从$1,218/月降到$479/月,同时保险的Deductible从$4,000降到$2,500,Out-of-Pocket Maximum从$7,500降到$6,400。

需要注意的是如果公司已经为员工提供了符合标准的医疗保险,员工通常可以参加公司的保险计划,不能自己再到Marketplace上申请保险补贴。对于已经参加联邦医疗保险Medicare的老人也不能再申请政府的医疗保险补贴。

对于收入符合Medicaid (各州收入标准不同)的个人或家庭(要求是美国公民和符合条件的永久移民),通常需要去州政府申请Medicaid医疗保险,当然,获得Medicaid 保险后就不能再得到医疗保险补贴。

 

2021年Obamacare 的申请日期

2021 年Obamacare 的开放登记日是11/1/2020~ 12/15/2020,也称为“Open Enrollment period”。过了这段时间之后,Marketplace不开放,除非有特殊情况,可以通过”特殊申请” (Special Enrollment) 来申请,这些特殊情况时是“Life Changing Event”,也就是”人生变故”,包括四种情况:

  • 丧失了以前的保险,比如失业、毕业、年满26岁必须从父母的医保计划中独立出来、或者因为收入变化等原因不再符合Medicare 和 Medicaid等;

  • 家庭结构变化,比如结婚、离婚、生孩子、家庭成员过世等;

  • 搬家,比如移居到别的County 或ZIPCODE 变了也可以重新申请保险;

  • 其他一些变化:收入变化;入籍变成美国公民;出狱;加入或离开美国部队等。

通常情况下,在发生上面这些生活变化的60天之内,您可以在特殊申请期申请医疗保险。申请保险时保险公司可能会要求您提供结婚、搬迁、婴儿出生等证明。

 

申请Obamacare 的途径

Obamacare的保险计划很多,你一定要找一个专业的代理帮你选择最合适的方案,你也可以联系我们,我们受过专业培训,可以手把手帮你。我们的服务是不收费的。


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