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Medicare – 0 (医疗保险基本知识)

已更新:2021年8月27日

前言

美国的医疗市场发达,医疗水平世界一流,当然医疗费用也是十分的昂贵,如果没有合适的医疗保险,昂贵的医疗费用毫无疑问会让我们看病的时候望而却步,或者在发生重病急病时陷入财务困境。年轻的时候身体一般比较健康还好,年龄大了医疗保险就尤为重要。好在美国联邦政府为大多数退休年龄的美国人提供医疗保险计划,就是我常说的Medicare,也俗称“老人医疗保险”或者“退休医疗保险”。由于Medicare保险卡上有明显的红蓝色标志,所以也叫“红蓝卡“。我们接下来会有一系列文章来介绍Medicare的具体内容,其中如果涉及到Premium, Deductible, Out-of-Pocket等等,一般是以2020年的数据为准,这些数据每年都会有变动。

这一期我们先介绍一些医疗保险的基本知识,为大家理解后续的Medicare做铺垫。


 

现实状况

在美国,每30秒就会有一位新诊断出的癌症患者,每40秒就会有一位中风的患者,每42秒就会有一位心脏病发作的患者,而心脏病对一个家庭所造成的直接和间接的损失高达100万美元【参考文献:1-4】。这都是统计的数据,看上去有点触目惊心。我有碰到自己的朋友或亲人有癌症和中风的,心脏病的也是经常听到,花费巨大。

其实有两个费用很难存出来的。一个是医疗费用,不管是美国还是中国,医疗费用都是很昂贵的,所以我们需要医疗保险来保护我们,如果没有医疗保险,那么生一次大病或严重受伤,所花费的费用足以使我们破产。另一个就是长期护理的费用,美国的长期护理是非常贵的,目前nursing home的护理超过了每年10万美元;即使在家看护也差不多每年四五万,而且它的增长速度比其它的通胀都要快【参考:长期护理和大病保险】。


 

如何考虑医疗保险?

一 般情况,我们的医疗保险要考虑以下几项:

  • 门诊:看医生的基本咨询费,一般是保险公司付一部分,病人付一部分,但是具体付多少需要根据保险的条款来决定;

  • 检查:各种各样的检查,包括抽血、验尿、X光,CT、等等各种各样的检查,当然检查大多数时候也是需要费用的;

  • 药费:买药的费用;

  • 住院:包括住院,一些急诊室、救护车之类的费用;

  • 护理:包括各种护理和理疗的费用,还有一些手术后的理疗等。

医疗保险需要考虑覆盖这5个方面,如果一个保险计划在所有这五方面都是最好的,那保费也是相当可观的,所以我们在选择具体医疗保险的时候,需要考虑自身的健康情况、实际需求以及能承担的保费。Medicare也是一种医疗保险,当然也不例外,都要认真分析考虑。此外牙科、视力可能还要单独分开来购买。


 

医疗保险常用的专业术语

公司一般在10月份的时候开始让员工选择第二年的医疗保险,保险公司会在展台上发一些宣传册,其中一项就是Summary of Benefits and Coverage。其中有不少专业术语,比如Deductible, Network,Out-of-Pocket limit, Copayment, Coinsurance等等。最起码的,我们需要了解它们才能读懂我们为自己和家庭选择的保险吧!下面我们以图1为例,来逐一介绍这些术语。

  • Premium:保险费,简单说就是你为自己和家人买医疗保险需要支付的金额。保险费属于购买保险后的固定支出,即使没有看病,也需要按月缴纳,像车子保险一样。

  • Copayment:定额手续费,翻译比较绕口,其实就是每次看病、检查、买药时需要支付的固定数额的钱,有点儿像国内的挂号费。不同的医疗项目可能收取不同金额的copayment,比如看家庭医生一次$30,专科医生一次$50,买处方药一次$15元,拍x光$50,等等。

  • Deductible :自付额,在保险公司理赔之前我们自己要先付的部分。比如说如果你的保险计划deductible是$500,意思是在你投保的期限内(通常为一年),看病或买药自己需要支付前面的$500。只有当一年的花销超过$500时,保险才开始负责后面的开销。

  • Coinsurance:共保额,是自付额超过Deductible后,每次看病个人需要按百分比支付的费用,保险公司会付剩余的账单。比如你的保险计划是Coinsurance 20%,就是付完自付额后,你只需要支付医疗账单的20%,保险公司会支付账单的80%

  • Out-of-pocket Limit/Maximum: 每年最大支付额。比如deductible $500, Coinsurance 20%, out-of-pocketmax $7200。意思是自掏的Deductible和Coinsurance(自负的那20%) 加起来如果达到$7200,以后的花销保险全包。最高支付额的存在可以保证个人在面临重大疾病时不至于陷入经济困境。


 

医疗保险的类型介绍

我们再来介绍一下医疗保险的类型,不同类型的保险对病人就诊会有不同的限制。同样的,Medicare的保险类型跟商业保险很相像,比如都有Fee-for-Service, HMO, PPO等等,我们来一一介绍。


  • 传统的先付费后报销的保险(Fee for Service)

这是一种传统的医疗保险形式,购买这种类型保险的投保人可以在任何时候、在任何一家医院或诊所就医。投保人需要先自行支付就医的全部费用,然后凭借单据去保险公司报销,一般保险公司会报销全部费用的80%。不过这种医疗保险的保险费一般比较贵,当面临重大疾病时自己支付20%也是一笔不小的费用,所以更加适合身体健康、喜欢自由,希望有更多的选择余地的投保人。Medicare中的Medigap (也叫Medicare Supplement)就是这样的Fee-for-Service计划。


  • 先看病后付费的管控型医疗保险(Managed Care)

目前美国保险公司提供的比较流行的医疗保险大都属于Managed Care,购买此类保险的投保人在使用某些医疗服务之前(例如做医学检查、看专科医生、住院治疗等) 需要经过保险公司的同意,否则保险公司可以拒绝支付医疗费用。在这有一个重要概念,就是In-Network,是指医疗保险公司的网络系统,加盟这个网络系统的医生、医院通常跟保险公司有协议或合同,他们会按保险公司的要求收费。保险公司也建议参保病人优先选择这些服务和收费都有保障的加盟医生、医院和药房。Medicare的Part C (Medicare Advantage) 基本是这种模式。Managed Care的几种保险如下:

  • Health Maintenance Organization (HMO)

这种保险计划的保险费比较低,看病后的自付费用也不高。其缺点是对于医院和医生的选择性少。每个HMO都有自己专门的医生和医院网络,会员必须在网络内的医疗机构就医。除急诊情况外,在其他医院就医的医疗费用,可能就得自己买单了。HMO一般会要求投保人指定一位家庭健保医生Primary Care Physician (PCP),如果你想去看专科医生(Specialist)必须要经过PCP的介绍。

  • Preferred Provider Organization (PPO)

PPO与HMO类似,同样也是由一些医生、医院以及其他机构组成的网络,保险公司会向你提供一份优选医疗机构名单,病人能够以优惠的价格在优选机构内的医生、医院接受医疗服务。与HMO不同的是, PPO允许病人到网络外的医生、医院就医,当然费用通常会比网络内的贵一些。另外,病人不需要指定的家庭医生,也不需要家庭医生的介绍才能看专科医生。

  • Point of Service (POS)

POS结合了HMO和PPO的模式,比HMO有更多的选择性,比PPO的保费更低。POS也要求成员必须选择一个PCP,即所谓的 “定点服务” 。与HMO计划略有区别的是,POS计划在特殊的情况下允许成员到网络外的医生医院那里就医,不过就医的费用肯定会贵一些,而且有一些特殊的项目可能也不在保险包涵的范围内。

  • Exclusive Provider Organization (EPO)

EPO与HMO相似,同样需要去指定的医疗机构网内就医,保险不会报销在服务网以外的就医费用。当然个别紧急的特殊情况可能会例外。与HMO不同的是,EPO不要求病人有特定的家庭医生,如果要看专科医生,也不需要家庭医生介绍,这样会免去一些就诊的麻烦。

 

Health Saving Account

说到医疗保险,最后还要提到一个非常重要、而且非常有用的账号,就是Health Saving Account (HAS)。选择HSA 的要求是,当年的医疗保险必须是High Deductible Health Plan (HDHP)。2020年,HDHP要求所选的医疗保险的Deductible在$1,400以上(家庭$2,800以上), Out-of-Pocket Maximum在$6,900以下(家庭$13,800以下)。HSA账号一个人可以每年存$3,550,夫妻俩可以存$7,100。如果55岁以上,每人每年可以多存$1,000。

HSA的好处在哪里呢?第一个好处是当年存的钱算Tax Deductible,也就是不算收入不用交税;账号里面的钱增长不交税,也就是Tax Deferred;如果账号里面的钱以后用在医疗方面,取出来的时候也不用交税。是不是很好!在美国,很少有从来都不交税的钱喔,这个就是其中一个,为啥不要呢?

 

结束语

如果你不清楚Fee-for-Service, HMO,PPO, POS等具体保险计划到底哪一款适合自己,就可以根据自己的身体健康和个人偏好来考虑,比如你是否有Pre-Existing的疾病,需要定期去医院检查开药,你家附近的诊所是否包含在Network内,你更喜欢有固定的医生还是喜欢自由选择医生,当然还有你希望付多少保费等等。如果你还拿不定主意,可以咨询身边的专业人士,也可以咨询我们。

 

文献


 

下一期讲Medicare保险的初级知识,敬请关注!



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