谁能申请Medicare?
有了上一篇文章的铺垫【参考:Medicare – 0(医疗保险基本知识)】，我们就闲话少说，直入主题。Medicare就是联邦医疗保险，也叫“红蓝卡”，大家一看卡就明白啥意思了。注意哈，不要把Medicare和Medicaid搞混淆了。Medicare是联邦政府为65岁或以上的人提供的政府医疗保险(现在人的寿命越来越长，65岁称呼老年人都不合适了) 。不足65岁但有长期残障的人士也可以符合要求，比如，Amyotrophic Lateral Sclerosis (ALS,肌萎缩性侧索硬化症)，或End-Stage Renal Disease(ESRD,晚期肾脏疾病)。可不要小看Medicare，它为美国62 million的人口提供了健康保险。
申请者必须是美国公民或永久居民(即使是夫妻，没有绿卡/公民的一方不能拿Medicare，当然有非常特殊的情况可以除外)，同时申请者本人或配偶已向国家缴纳医疗保险税(Medicare Tax)10年或者40季度以上，有时也叫40个“工分”哈。其实40分很好挣，每挣$1410 (2020年)的收入就是一分，当然一年挣的再多也就最多4分。
谁为Medicare买单?
Medicare 2018年的开销是$750 Billion, GDP的3.7%，谁来买单？
其实Medicare是我们自己交的税买了一个将来用的、比较特别的医疗保险。为什么这么说呢？我们一般工薪阶层，拿的是W-2，那么我们需要缴纳15.3%的Federal Insurance Contribution Act (FICA)税。有人说，我的W-2上没有显示这么多啊！是的，那是因为15.3%是由雇员和的雇主各付一半，也就是各付7.65%。这7.65%当中，6.2%用于缴纳Social Security Tax (SS Tax)，用于发放Social Security Benefit，也就是我们常说的社保退休金；另外的 1.45%用于缴纳Medicare Tax，也就是联邦健保税。
还要再提一下的是，不是所有的收入都会有6.2%的SS Tax的，超过一定的上限的那一部分不用再交SS Tax。这个上限每年会按照通货膨胀指数调整，比如2013年的SS Tax收入上限是$113,700,而2020年的上限是$137,700，换句话说，2020年即使您是百万富翁，SS Tax最多的也只有$8537.40。但是1.45%的Medicare Tax没有这个上限，比如您今年的收入是15万，这15万的每一块钱都要缴纳1.45%的联邦健保税。不仅如此，对于个人年薪超过20万美元（家庭年薪超过25万美元）的人士，还需要加收0.9% Additional Medicare Tax，而雇主则不再承担这部分。顺道插一句话，以后再说到税的时候，一定要把7.65%这一部分考虑上，还要再加上州税，所以说省税还是很重要的。
Medicare由谁来管理呢？绝大多数人的Medicare登记注册和福利管理由Social Security Administration来负责；Railroad系统的退休员工的Medicare由Railroad Retirement Board负责；而政府服务部门的退休员工的Medicare由Office of Personnel Management负责；其它的Medicare的Coverage, Benefit，Payment等都由Center of Medicare & Medicaid Service (CMS)负责管理。
Medicare包括哪些？
Medicare 很容易引起混淆！看一下下面的图就知道了😊
其实回顾一下我们上一篇文章讲的，医疗保险主要要考虑五项：门诊，检查，药费，住院，护理，然后再来理解Medicare也就不那么难了。
Medicare主要包括四类：
Part A住院保险 (Hospital Insurance) ，为受保人支付大部分的住院费用，但病人需要自付一部分费用。主要包括的部分有住院护理(Inpatient Hospital Care)，专业护理(Inpatient Skilled Nursing Facility (SNF) care)，家庭康复护理(HomeHealth Care)，临终关怀(Hospice Care)等。
Part B医疗保险(Medical Insurance)，为受保人报销医生和其他医护专业人员的服务、门诊医疗、各种预防医疗（如年度体检、打疫苗、疾病普查等）、以及辅助医疗器械如轮椅等的医疗费用。通常 Part B 保险可报销 80%左右的医生费用。其中Part A和Part B合起来也叫Original Medicare。
Part D处方药物计划(Medicare Prescription Drug Plan)，是政府补贴的药物福利计划，参加计划的受保人需要支付额外的保险费，可以报销购买处方药的费用。Part D 计划是由私人保险公司运营，需遵守 Medicare 的相关要求。
虽然有Part A, Part B, Part D提供的福利，但是受保人可能还需要支付一笔不小的费用，尤其是有重大疾病的时候。因此还需要一种计划来覆盖受保人需要的保护和Part A/B/D能提供的保护之间的差距 (Gap)，能够实现这一功能的计划有两种：
Medicare Supplement Plan，由联邦和州政府允许的私营医疗保险公司来运营，用来覆盖Original Medicare之外的Coinsurance, Copayments, or Deductibles等等，所以它也叫Medigap;
Medicare Advantage (MA) Plan，也叫Part C，是政府特许的私营医疗保险公司为受保人设计的保险计划，包含 Part A, Part B 提供的保险，多数也包含 Part D，有些计划也会提供视力、听力、牙科等其它额外的医疗保障。
我们接下来详解Part A, Part B, Part D。而Medicare Advantage和Medicare Supplement Plan就只能留到下一期了。
Part A
大多数人如果挣够40个”工分”，Part A的保费(Premium)就是免费。但是如果你的“工分”只有30-39分，在2020年，每月的保费是$252。如果积分只有30分以下，每月的premium是$ 458。别看联邦给大多数人是免费的，看起来还是蛮值钱的。如果不足65岁但有长期 Disability的人也需要积分才能有免费的Part A：比如24岁以前残疾了，需要6分才能有免费的 Part A；如果31~42岁期间残疾了，需要20分；如果50岁，需要28分；如果60岁，需要38 分；如果62岁以上残疾的，也需要挣够40分。
Part A覆盖住院护理的部分费用，包括半私人房间，用餐，一般护理，药物以及其他医院服务和用品。还包括医院急诊，住院康复，长期医院护理，住院期间的精神病护理；但是并不包括私人护理，病房的电视或电话，个人护理用品比如剃须刀或拖鞋袜子等等。总之Part A是治病救命的，所以凡是舒适品或便利品一般都不包括。
Part A 支付住院护理的要求是: 医生说您需要2个晚上或更长的医疗护理才能治疗，而且医院需要正式接纳您才算; 必须在医院才能提供的那些护理; 医院需要接受Medicare保险; 医院的Utilization Review Committee还得批准您的住院申请。
即使这样，Part A并不是包括全部的住院费用，我们自己还得支付一部分。啥也不说了，看了图2就一目了然。要强调的是所谓的专业护理(Skilled Nursing Facility care) 有很多要求：必须在医院住满3天，还不包括出院的那一天；出院后30天内转入Medicare认证的设施；护理的服务必须跟住院期间治疗的病症一样 (Condition Test) ；只提供Skilled Care，而且还要满足每天都需要Skilled Care的要求。即使这样，最多只能Cover 100天，之后所有的费用都得自己付。所以说Skilled Nursing Facility care不是长期护理。关于长期护理的介绍参考我们以前的公众号文章【参考：长期护理和大病保险】。
Part B
Medicare Part B是一种医疗保险，和Part A同属于Original Medicare。Part B帮助我们支付在诊所或医院门诊的费用，也承保像外科手术和用品(X-射线和缝针)、临床化验(血液测试，尿液分析和某些筛查测试)、预防性服务(例如流感疫苗和年检)、救护车家庭保健服务、心理保健服务等等。
Part B不是免费的，每个月交的保费根据个人或家庭收入而不同，比如个人收入$87,000以下(家庭收入$174,000以下)，2020年每月只需要付$144.60的保费。而收入超过$500,000(家庭收入超过$750,000)，每月需要交的保费则是高达$491.60。注意这只是一个人交的保费，夫妻两个的保费就要翻倍了。
Part B支付大多数门诊服务费的 80%，您则支付 20%。而且Deductible也只有$198，看上去很少。但是有一件非常重要的事要注意，就是Part B没有out-of-pocket limit，也就是说如果您当年看病的费用非常高，您所需要付的out-of-pocket 有可能是一个天文数字。
Part D
Original Medicare (PartA和Part B)不承保医药费。大多数的受保人需要选择单独的药费保险，也就是Prescription Drug Plan (Part D)，或也可以选择跟Medicare Advantage计划捆绑在一起的药费保险，也就是MA-PD。所有买了Part A/Part B的人都可以买Part D，但不是必须的。Part D是私营公司运行，但是受Medicare监管，Medicare规定了Part D的基本准则，比如所有计划必须包含一些疾病的大部分药物，其中包括：癌症药物、艾滋病药物、抗抑郁药、抗精神病药物、抗惊厥剂、免疫抑制剂等等，而且还必須包括所有市场销售的疫苗(但不包括流感和肺炎疫苗等，因为Part B包含了)。但是，Part D计划是分服务区的，您在不同的区域的Part D计划可能不一样。
我们来看看Part D的Premium是多少？刚才说了，Part D计划是分区的，所以实际的保费跟地区以及选择的Coverage有关，比如我家附近的PDP每月从$13到$68不等，而2020的National Base Beneficiary Premium是$32.74。需要注意的是，图4中的$0不是说保费可能是$0，这是根据个人或家庭收入需要额外支付的Part D的保费，比如如果个人收入超过$500,000 (家庭收入超过$750,000)，您需要交的保费是$76.40 +$13~$68。
Part D提供的福利比较复杂。大家通常用一个比较形象的比如”Donut Hole”来描述Part D提供的Converge，见图5。
每年的头一笔药费开销，$435，需要自己支付100%的药费，也就是Deductible (图5的Stage 1)。
达到$435的自付额Deductible后，您需要支付药物费用的25％，而Part D将支付其余费用，直到您和保险公司在药物上的总支出达到$4,020，也就是Initial Coverage Limit，这是Stage 2。
达到Initial Coverage Limit后，您就到了所谓的“Donut Hole”，这个时候您还是需要支付药物25％的费用，而其它费用根据药物的类别而定：如果是Generic Drug, 保险公司支付其它的75%，只有你自己支付的25%会算入Out-of-Pocket Threshold；如果是Brand Drug，药厂支付70%，保险公司支付5%，你自己支付的25%以及药厂支付的70%会算入Out-of-Pocket Threshold，保险公司支付的5%不算。直到Out-of-Pocket Threshold达到年度自付上限$6,350。这是Stage 3。
在这之后就进入Catastrophic Coverage了，通常您只需承担很一小部分费用(通常是药品费用的5％左右)
Catastrophic 每年12/31结束，Stage 5。
估计大家一下子不能理解，举个例子：如果一个病人每月医药费是$100，自付额是$25，保险公司付$75，Initial Coverage Limit的$4,020中可以扣除$100；当$4,020的限制达到后，进入”Donut Hole“，病人自己还是只需付25%。如果药物是Generic的，只有自己支付的$25算入Out-of-Pocket Threshold，保险公司支付的$75不算入；如果药物是Brand的，病人支付$25，药厂承担$70，保险公司支付$5，这时候病人和药厂支付的一共$95（$25+$70）都可算入Out-of-Pocket Threshold。怎么样？有点复杂但是应该理解了吧！
结束语
最后我们来统计比较一下Part A, Part B, Part D的各种费用，参见图。
看上去Part B的费用好像不多，Premium一年只有$1,735，Deductible一年也只有$198，总共也就$1,933。但是您有没有看到20%的copay/coinsurance是没有上限的。如果真的有重疾大病，这个数字是没有上限的，这也是非常吓人的。
Part D有Out-of-Pocket Threshold，2020年是$6,350，如果有catastrophic疾病可能会多些。
而我们经常认为免费的Part A，其实并不是我们想象的那样。如果身体好，不需要住院，当然花销就没有了。但是当我们年龄大了，生病是难免的，住院以及护理的概率也是非常大的，如果真要有重疾大病住院，这个费用就可能有六七万了。如果需要nursing care就更多了。重要的事情说三遍，Part A不包括长期护理！关于长期护理的介绍参考我们以前的公众号文章【参考：长期护理和大病保险】。
正是由于Medicare Part A/B/D之外还有潜在的、巨大的花销，Medicare Advantage (Part C)以及Medicare Supplement Plan (Medigap)才显得非常重要！
下一期详细介绍Medicare Advantage (Part C)以及Medicare Supplement Plan (Medigap)这两部分。敬请关注！
Comments