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Medicare – 2 (Medigap & Medicare Advantage)

已更新:2021年8月27日

为什么还需要Medigap或Medicare Advantage?

上期的结束语已经说过,即使大多数人的Part A的Premium是免费的,2020年Part B一年的保费也只有$1,735,Part D的Premium看上去也不多。但是PartA/B/D都有自己的Deductible, Copayment, Coinsurance,尤其是Part A和Part B还没有Out-of-Pocket Limit,也就是说,上限可能Sky High。我们如果健健康康,不怎么看病,一年的自付额可能还能承受。但是当我们年龄大了,生病的概率只会更大不会更小,同时生病的严重程度也会更大,这么来说仅仅Part A/B/D很有可能是不够的,尤其是真要有重疾大病住院,自己需要额外支付的钱可能会失控的。关于Part A/B/D的细节,请参考【Medicare – 1 (Part A, Part B and Part D)】。

Engineer看的就是数据,光说没用。😊

下面的统计是基于2016年CMS、而且拥有传统Medicare Part A和Part B的大数据,总共统计有32,746,000人,应该有说服力。即使拥有Part A和Part B,平均自掏腰包的支出是$5,460,其中一半以上 (58%) 是用在看病和长期护理 (Long Term Care) 上面,而42%的花费是Medicare保费以及其它保险费上。这平均的$5,460如果按照年龄来区分,就可以看到花销随着年龄的增加开始增长(图1),注意这是在有保险的情况下需要掏腰包的钱。再来看看图2,显示的是有不同疾病的Medicare受保人的平均年开销,其中Parkinson和Alzheimer的开销最高。如果考虑到这是平均值,再考虑上通货膨胀,肯定有一部分人的开销将是非常高的。


可能有一点跑题了,但是这就是为什么美国人民除了Part A和B,还需要进一步考虑怎么解决基本保险以外的额外保险。其中有两种Medicare计划占据了大部分市场份额(图3) ,一种是Medicare Supplement,也叫Medigap,占20%;另外一种是Medicare Advantage (MA),也叫Part C,大概占了35%的份额。此外因为人的寿命越来越长,很多人到了退休年龄还在工作,还会有公司的医疗保险,这一部分并不是少数,大概25%。Dual Eligible,也就是同时满足Medicaid 和 Medicare的人,也有相当大的一部分,约18%。还有2%的人认为没必要买其它保险,或者忘了,就只能依靠Original Medicare Part A/B了。

我们接下来看看Medigap和Medicare Advantage的具体细节。

 

Medicare Supplement Plan (Medigap)


Medigap由联邦政府和州政府允许的私营保险公司来运营,用来帮助Original Medicare之外的Coinsurance, Copayments, 或Deductibles等等。它有 10 种标准化的计划,以字母A~N命名,带有相同字母的计划提供相同的基本福利。但是由于Medigap是各州独立管理的,所有保费可能会不同。此外MN, MA, WI三个州的设计与其它州不一样。

图4给出了这10个计划承保的内容。不同字母代表不同的计划。其中 E, H, I, J等旧的计划已经没有了。计划C & F也开始慢慢消失,目前只针对1/1/2020以前符合要求的人。一般情况Medigap的计划都会包含一些基本的核心福利,其中Plan A 就是最基本最核心的计划,包括:

  • 第61-90天Part A Coinsurance;

  • 第91-150天Part A Lifetime Reserve那部分的Coinsurance;

  • 超出Part A的额外的365天Lifetime Reserve Coverage;

  • Part A和Part B的3 pints血液;

  • Part B的20% Coinsurance。

其它计划包括计划A的所有覆盖范围,再加上一些额外的福利,比如专业护理(SNF)的Coinsurance; Part A的Deductible; Part B不包括的部分费用,以及海外旅行紧急保险。计划K和L的设计与其它计划稍有不同,Plan K 承担Part A&B以外的大部分花销的50%,Plan L 则承担75% 。虽然不是100%的Coverage,但是也别着急,2020的K 和L 计划分别有$5,880 and $2,940的out-of-pocket limits。

Medigap需要注意的事项有:

  • Medigap只填补Original Medicare Part A 和 Part B不包含的福利,不能用来帮助其它健康保险的自付额,比如 Medicare Advantage, Stand-alone Part D, 公司的保险等。

  • Medigap不是强制性的,需不需要完全取决于您能不能承受Part A和Part B的Deductibles and Copayments。

  • 您需要考虑单独购买Part D, 也就是Prescription Drug Plan

  • 您还要考虑考虑支付Medigap的Monthly Premium,不同的计划保费不一样。一般情况Coverage越多,保费越贵。比如Plan A和Plan K相对较便宜,Plan D和Plan G相对较贵。

除了图4列出来的福利,不同公司可能还提供一些附加福利,图5总结了一家保险公司的Medigap计划能够给客户提供的保护和附加福利。


 

Medicare Advantage (Part C)

Medicare Advantage是政府特许的私营医疗保险公司为受保人设计的保险计划,他们都是由Medicare、Federal监管的,所以我们大可放心。Medicare Advantage其实就是Part C, 我更喜欢叫它Medicare Advantage,但是写起来太长,所以我把它缩写成MA,其实保险公司也大多叫它MA。MA的独特之处有:

  • 如果购买MA,你仍然享有Part A & B的所有权力和保护, 但是你的Part A&B福利由MA计划提供,而不是Original Medicare。

  • 你可以选择”Build-in” prescription drug coverage (MA-PD)

  • Regulation规定MA计划的医生医院收费不能比Original Medicare高,比如化疗、透析、Skilled nursing facility care 等。

  • CMS建立了一套Star-rating系统,帮助大家比较MA、MA-PD的质量和信誉。评级分为5等,5级最高,1级最低。3是Average。评级系统也促进公司提高服务质量。

  • MA的设计相当灵活,每个计划都不一定一样,因此它的可选择性非常大,根据你的居住地,可能有 10种、20种或更多不同的计划。

  • 它的运作方式其实与我们在公司工作时候的Group Insurance的运作非常类似。计划都在一个限定的地区的网络系统(Network)内运作,所以你会经常听到HMO, HMO-POS,PPO。关于这些名词参考【Medicare–0 (医疗保险基本知识)

  • 当然计划不同,费用也会不同,而且还可能相差比较大。你最好多查几个计划比较一下,找到符合自己需求的计划。

  • Medicare 每个月会向MA公司支付一定的金额 (其实是Medicare给受保人的PartA&B福利) ,客户同时也可能需要向MA 计划交付额外保费,当然保费的多少取决于你选择的服务。

  • MA计划可以利用Medicare提供给保险公司的资金,灵活设计产品,所以很多MA计划可以做到“0”保费。但是即使这样的“0”保费,也会提供所有Part A&B的福利,还会提供out of pocket limit,这样与Original Medicare相比,至少提供了风险控制。

  • 当然,受保人必须购买了Part A和Part B后才能有资格购买MA计划。注意哈,大家不要把”0”保费跟Part B Premium搞混了,Part B Premium你还是要付的。

  • MA计划还提供很多其它福利,比如:针灸和脊椎护理,牙科,视力,听力,足部护理,看医生的交通费,Fitness,24/7 Nursing Line,Over-the-Counter Items,Personal Emergency Response System,Virtual Doctor Visits等等。



图6总结了一家保险公司的MA计划能够给客户提供的保护和附加福利。大家可以看大它的覆盖范围还是很广的。

 

Medigap vs. MA


我们再来对比一下Medigap 和MA 的区别,具体参见图7。

  • 都是由Private公司提供。

  • Medigap遵从联邦和州的法律,但是由州里进行日常监管;MA则需要联邦Medicare批准。

  • Medigap不同的计划覆盖范围一目了然;MA更像Pay as You Go,你可以有很多选择。

  • Medigap Premium通常每年会增加,有时候3%,有时候可能9%,也有可能不变。而MA通常Premium较低,有时候有Zero Premium可选。

  • Medigap 只要我们不间断的付Premium,就是Guaranteed Renewable;而MA是年度合同,所以每年的合同可能会有变动,当然也很有可能不变。

  • Medigap的enrollment不受限制,原则上说任何时候都可以,但是计划的变动会有underwriting;MA的申请有限制,必须在规定的时间段申请,但是没有underwriting,申请也非常简单。

  • Medigap的服务区域不受限制,95%的医生接受Medigap,98%的医院也接受Medigap;MA的服务区域通常是居住地,要求in-network,也可以根据需要选择out-network。总体上MA不如Medigap服务区大。

  • Medigap 不包括Prescription Drug Plan,需要购买单独的Plan;MA通常有Built-in的Part D,也就是MA-PD。

  • Medigap和MA都需要您拥有 Part A 和 Part B 才能购买。


 

结束语


Medigap和MA各有千秋,每个公司设计的计划也丰富多彩,究竟哪一款更适合您,还得具体情况具体分析,这就是为什么需要找一位经验丰富的专业人士来为您提供指南!

我们代理不同的医疗保险,代理市面上的各种公司的医疗保险。如果您有Medicare,医疗保险,ObamaCare,临时保险等方面的需求,请尽管联系我们。我们的服务以及咨询对客户来说都是完全免费的,我们会用我们的专业知识给您提供最好的服务

 

我们下一期会介绍Medicare的登记注册、登记时间,以及注意事项。敬请关注!



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